Al Ministero del Lavoro e delle Politiche  Sociali

Direzione Generale della Tutela delle Condizioni di  Lavoro  DIV. III

Via Fornovo 8    

00192  -  ROMA.

Il sottoscritto (cognome e nome) ___________________________________________nato il __________

nel comune di  ____________________________________ Prov. __________

domiciliato in via ____________________________città _____________________ CAP _______  Prov. ____

chiede di essere ammesso a sostenere l'esame di abilitazione per l'iscrizione, a norma del Decreto Legislativo 230/95, Allegato V, come modificato dal decreto legislativo 241/00, nell'elenco nominativo dei medici autorizzati.

A tal fine dichiara sotto la propria responsabilità:

1) di essere cittadino italiano (se non si è italiani indicare l'effettiva cittadinanza posseduta)

2) di godere del diritti politici e di non essere interdetto

3) di possedere la laurea in medicina e chirurgia, conseguita in data ____________,

      presso l'Università_______________________________________________________________

4) di possedere il diploma di specializzazione in _________________________,  conseguito in data________ presso

       l'Università_______________________________________________________

(qualora si fosse in possesso dell'autorizzazione all'esercizio di medico competente ai sensi dell'art.55 del D.Lgs.277/91, allegare la predetta autorizzazione o indicarne gli estremi)

Allega:

a)  Ricevuta del versamento di 200,39 € (*)

b)  Copia di un documento di riconoscimento valido

c)  (altra eventuale documentazione )

                                                                                              Firma  (non autenticata)

(*) Il versamento va effettuato presso la Sezione di Tesoreria Provinciale dello Stato competente per territorio (provincia di residenza del candidato ), oppure tramite conto corrente intestato alla predetta Sezione con l'indicazione,nella causale del versamento, dell'imputazione al Capo XXVII Capitolo di entrata 3670