Specializzazione:
Medicina del
lavoro Radiologia
Medicina nucleare
Altro:
Iscritto
nell'elenco nazionale dei Medici Autorizzati nell'anno:
con numero:
Chiedo di
essere iscritto all'AIRM.
SOCI PRESENTATORI (verrà
richiesta la conferma agli stessi)
1° socio presentatore:
2° socio presentatore:
Già socio dell'AIRM.
Ho versato la quota sociale per l'anno
;
versamento effettuato il
presso:
Coordinate bancarie per il versamento:
AIRM
Banca Popolare di Ancona - Filiale di Pietramelara
IBAN: IT 24 M05308 74950 000000010128
Chiedo che vengano
apportate le seguenti variazioni ai miei dati personali:
Eventuali comunicazioni:
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DICHIARAZIONE OBBLIGATORIA
Con riferimento alla L. 196/03, presa
informazione sul fatto che:
-
la finalità del trattamento dei dati che mi
riguardano è quella prevista dallo Statuto sociale e dal
Regolamento dell'Associazione, nonché l'inoltro al sottoscritto
di informazioni in materia di prevenzione, radiologia e medicina
nucleare;
-
le modalità di trattamento previste potranno
essere manuali o elettroniche;
-
i dati di mia pertinenza potranno essere
comunicati ad altre Associazioni operanti nel campo della
prevenzione e della medicina;
-
il titolare del trattamento dei dati è il
Presidente dell'Associazione presso la sede dell'Associazione
stessa;
-
i responsabili del trattamento sono il
Tesoriere e la Segretaria amministrativa, presso la sede
dell'Associazione;
prendo atto dei diritti di cui all'art. 13 della L.
196/03
trasmetto volontariamente all'Associazione i dati sopra riportati
esprimo il consenso al loro trattamento secondo quanto sopra riportato
09/04/2008
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